Параллельно с процессом опускан
Известно, что в первые месяцы внутриутробной жизни плода яичко располагается в забрюшинном пространстве, сбоку от позвоночника, на уровне II–III поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трёх сторон. Движение яичка строго запрограммировано. Оно повторяет путь так называемого проводника (gubernaculum testis). Этот направляющий соединительнотканный тяж, прикрепляясь к нижнему полюсу яичка, имеет ряд ветвей, самая мощная из которых опускается на дно мошонки. Другие, более мелкие ветви, идут к корню полового члена, промежности и верхней части бедра.
Косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить вопросы эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка.
10.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ И АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Особенно большим остаётся количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, обширных и гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. Здесь количество рецидивов составляет 40-50% [В.Ф. Саенко с соавт., 2002].
Летальность при плановых операциях по поводу паховых грыж минимальна – 0,01–0,02%, а после ургентных операций – от 2 до 6% [А.М. Антонов с соавт., 1991], причём, у лиц пожилого и старческого возраста она достигает 12,5% [Я.П. Фелештинский, 2000].
Так, в течение последнего времени она удерживается на уровне 10-15%, а в Украине – 25–30% [H.P. Beuke, 1991; А.А. Шалимов, 2001]. Рецидивы наблюдаются как при аутопластических способах операций, так и с применением различных трансплантатов.
Анализ литературных данных последних лет свидетельствует о всё возрастающем интересе к этой проблеме как в Украине, так и за её пределами. Продолжаются поиски новых способов пахового грыжесечения [H.M. Schaap, 1990; В.Ш. Аргвадзе, 1994; А.М. Антонов с соавт., 1999; С.Н. Воровский, 2002], разрабатываются новые технологии в хирургии паховой грыжи. Помимо эндоскопических способов [G. Fromont, 1993; Г.М. Рутенбург с соавт., 1995; В.И. Ороховский, И. Гастингер, 2000], находят всё большее применение синтетические пластические материалы (лавсановая сетчатая ткань, полипропилен, политетрафторэтилен, синтетическое волокно «Marsutures», полиуретан и другие) [I.L. Lichtenstein et al., 1991; В.Ф. Саенко с соавт., 2001]. В результате этого достигнут значительный прогресс в хирургическом лечении паховых грыж, повысилось качество производимых операций, снизилось количество рецидивов грыжи. Вместе с тем, частота рецидивов после хирургического лечения паховых грыж остаётся ещё высокой.
Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [А.И. Мариев, А.И. Фетюков, 1990; Ch. Maurer et al., 1992]. Пациенты грыженосители составляют 3–4% населения [К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990]. Ежегодно в развитых странах производится по несколько сот тысяч операций при грыжах брюшной стенки [A.L. Gilbert, 1989; L.M. Nyhus, R.E. Condon, 1995]. Только в США по поводу паховой грыжи выполняется 700.000 операций. В европейских странах, близких по численности населения к Украине, выполняется более 200.000 операций в год [V. Schumpelick, 1990; Ch. Tons, D. Kurszuk-Joeris, 1990].
Эту группу паховых грыж отличает более тяжёлое клиническое течение, склонность к осложнениям и рецидивированию. Таким образом, называя подобные грыжи «сложными» или «трудными», следует иметь в виду не только чисто техническую сторону вопроса, но и возникновение при этом сложных клинических ситуаций, которые определяют особенности выбора метода обезболивания и операции, объёма предоперационной подготовки и терапии в послеоперационном периоде.
Основными, анатомически обусловленными разновидностями грыж являются косая (hernia inguinalis externa, s. obliqua) и прямая (hernia inguinalis interna, s. directa) паховые грыжи. Однако наряду с этими классическими видами практически важно знание их вариантов, хотя они и встречаются чрезвычайно редко. Это косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи. В 70–80-х годах прошлого столетия в отечественной и зарубежной литературе настойчиво выделялись так называемые трудные, или сложные, формы паховых грыж [L. Palumbi, W. Sharpe, 1971; М.С. Дерюгина, 1972; Т.Т. Даурова c cоавт., 1975; И.Я. Жигалкина, 1976]. К ним относятся прежде всего грыжи больших и очень больших размеров, невправимые, скользящие, рецидивные и многократно рецидивирующие.
По данным Я.П. Фелештинского (2000), приблизительно у 5% мужчин в течение жизни возникает паховая грыжа, причём, косая паховая грыжа встречается в 5 раз чаще, чем прямая. Она может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще у мужчин 50–60 лет. В 75% случаев наблюдается правосторонняя локализация.
Страдают преимущественно лица мужского пола [А.И. Барышников, 1961; И.И. Булынин, 1968; Т.Ф. Лаврова, 1978]. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелеобразную форму, лучше укреплён мышечными и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Так, по данным Т.Ф. Лавровой, паховые грыжи встречаются у 73,5% мужчин и у 20,3% женщин. У детей с паховыми грыжами соотношение мальчиков и девочек примерно 8:1 [С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов, 1978]. Паховые грыжи наблюдаются во все периоды жизни человека. Различны лишь патогенетические механизмы их развития, а также вопросы хирургической тактики.
Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Достаточно сказать, что если больные с вентральными грыжами вообще составляют 8–18% от общего числа больных хирургических стационаров, то 75–80% из них составляют больные с паховыми грыжами [Н.И. Кукуджанов, 1969; И.Л. Иоффе, 1978]. В хирургии детского возраста паховые грыжи наблюдаются ещё чаще, составляя 92–95% от всех вентральных грыж.
Глава 10. Часть 1.1. Паховые грыжи
Глава 10. Часть 1.1. Паховые грыжи | Учебно-информационный медицинский сайт studentdoctorprofessor.com.ua
Комментариев нет:
Отправить комментарий